姓名

性别

出生年月

籍贯

民族

在读学历

所在党支部

所在年级、班级

职  务

学习成绩情况（发展前两学期成绩排名）

大一上：   大二上：   大三上：     大四上：

大一下：   大二下：   大三下：     大四下：

所在班级员工数或年级专业数

所在班级党员数

拟发展时间

何时受过何奖励、处分

申请入党时间

培养联

系  人

姓名：                  入党时间：

党支部确定为入党积极分子时间

姓名：                  入党时间：

党支部确定为发展对象时间

党校培

训情况

时间

是否结业

“推优”情况(写明时间)

公示情况

党支部

意  见

支部名称：                         支部书记签字：     年  月  日

党 总 支

预审意见

审核人：                     组织委员（或负责人）：       （盖 章）

校组织部预审意见

审核人：                   党委组织员（或负责人）：       （盖 章）

备  注